Heute vor 25 Jahren, am 28. Januar 1986: Die Raumfähre Challenger (Mission 51-L) explodiert beim Start, alle 7 Besatzungsmitglieder sterben. Es war der bis dahin schwerste Unfall in der Raumfahrtgeschichte der USA. Die Challenger-Katastrophe führte für 2 Jahre zur Einstellung des Shuttle-Programms der NASA.
Was genau passierte, ist in der NASA Missionsbeschreibung nachzulesen: 73 Sekunden nach dem Start von Cape Canaveral explodierte die Fähre. Vor der Explosion gab es einen Flammenaustritt an der Seite eines Boosters.
Eine Untersuchungskommission wurde damit beauftragt, die Ursachen für das Unglück zu ermitteln. Die Kommission konnte folgende Ursache sehr überzeugend belegen: Ein Dichtungsring der Feststoffraketen, ein sogenannter O-Ring, hat versagt. Das Material des Dichtungsrings (Kunstgummi) war aufgrund der Kälte beim Start (Nachtfrost) zu wenig elastisch. Soweit die technische Seite der Geschichte – ein Dichtungsring war zu wenig elastisch. Kleine Ursache – große Wirkung.
Das Challenger-Unglück ist ein interessantes Fallbeispiel für eine Katastrophe, für die letztlich nicht die Ursache in der Technik zu suchen ist, sondern in der Kommunikation. Wie konnte es also zu so einer Katastrophe kommen, und was hat das mit Kommunikation zu tun?
Das Mitglied der Untersuchungskommission Richard P. Feynman, (Physiker, Autor, Nobelpreisträger) berichtet in einem seiner Bücher aus seiner Sicht über die Tätigkeit und die Erkenntnisse der Kommission.
Vor dem Start gab es einige Diskussionen. Ingenieure des Herstellers der Raketen, Morton Thiokol Inc., hatten starke Befürchtungen wegen dem Versagen der Dichtungsringe, speziell bei Kälte, und brachten diese dem NASA-Management gegenüber zum Ausdruck. In einer Sitzung der Kommission meldet sich ein Ingenieur von Morton Thiokol zu Wort. „Seine Kollegen von Morton Thiokol und er seinen zum Schluß gelangt, … dass das Dichtungsproblem etwas mit niedrigen Temperaturen zu tun habe. Sie seien außerordentlich besorgt gewesen und hätten der NASA in der Nacht vor dem Start … dringend davon abgeraten … zu starten.“ Das NASA Management habe entsetzt reagiert. Das Beweismaterial sei „unvollständig“, man habe auch bei erfolgreichen Flügen Verschleisserscheinungen beobachtet, die Ingenieure sollten das Thema aus Management-Sicht betrachten usw. So wurde Druck aufgebaut, das Veto gegen den Start zurückzuziehen, und schließlich gaben die Leute von Thiokol nach (Feynman, „Kümmert Sie, was andere Leute denken?“, S. 137, S. 171).
Die Kommissionsmitglieder trauten Ihren Ohren kaum. Schockierend war damals und ist es auch heute noch: Es war durchaus bekannt, dass der Dichtungsring ein Risiko darstellt, und zwar insbesondere bei niedrigen Temperaturen. Der Start wurde dennoch freigegeben. Das ist wie russisches Roulette. Es kann gut gehen, aber auch nicht; und selbst wenn es gut geht, ist das keine Garantie dafür, dass es ein weiteres Mal gut geht.
Das ist auch ein Fall von Gruppendenken. Gruppendenken (Groupthink) bezeichnet das Phänomen, dass eine Gruppe von eigentlich kompetenten Personen schlechte oder realitätsferne Entscheidungen trifft, indem sich die Mitglieder der Gruppe einer allgemeinen Gruppenmeinung anpassen. Hinzu kamen eingeschliffene Verhaltensweisen in der NASA-Kultur, wie die „Normalisierung“ von Auffälligkeiten (Abweichungen, die eigentlich außerhalb der Toleranz lagen, wurden einfach für „normal“ erklärt).
„Risiko“ ist für Organisationen kein objektiver Tatbestand, sondern ein sozial ausgehandeltes Konstrukt (nebenbei: Ich denke da auch an die Ursachen der gegenwärtigen Finanz- und Wirtschaftskrise – bestehende Risiken wurden lange Zeit verdrängt).
Nur selten hat unangemessenes Kommunikationsverhalten derart dramatische Auswirkungen. Bei dem Challenger-Unglück haben wir glücklicherweise einen Fall, der intensiv untersucht wurde. Das ist bei den tagtäglichen unternehmerischen Entscheidungen natürlich nur sehr selten der Fall. Aber wir alle kennen Situationen, in denen Fakten geleugnet wurden, Druck ausgeübt wurde, nicht zugehört wurde und auch Situationen, in denen ein guter Standpunkt vorschnell aufgegeben wurde. Die Kosten schlechter Kommunikation und schlechter Entscheidungen sind schwer zu erfassen, sind aber zweifelsohne extrem hoch. Das sagen uns eigene Erfahrungen und der gesunde Menschenverstand. Umgekehrt gilt: Bessere Kommunikation spart Nerven und Kosten (und rettet manchmal Leben). Bessere Kommunikation macht die Welt zu einem besseren Ort. Ich möchte dazu anregen, in Zukunft ein klein wenig bewusster zu kommunizieren.
In Gedenken an die Besatzungsmitglieder Francis R. Scobee, Michael J. Smith, Judith A. Resnik, Ellison S. Onizuka, Ronald E. McNair, Gregory B. Jarvis, Sharon Christa McAuliffe.